Wysiękowe zapalenie ucha środkowego grozi postępującym niedosłuchem (2023)

Badania epidemiologiczne potwierdziły, że co piąte dziecko w wieku szkolnym ma problemy ze słuchem, a 70 proc. tych dzieci ma zmiany w obrębie ucha środkowego w postaci wysiękowego stanu zapalnego, będące następstwem przebytych zakażeń górnych dróg oddechowych. U połowy dzieci z tej grupy obserwowano zmiany wysiękowe lub bardziej zaawansowane zmiany zarostowe, które stanowiły przyczynę postępującego niedosłuchu. Wczesne rozpoznanie tych zmian oraz usunięcie wysięku i/lub zrostów pozwala na przerwanie procesu chorobowego w uchu środkowym, a także przywraca słuch do wartości prawidłowych i zmniejsza koszty związane z leczeniem tej choroby.

5

Zobacz galerię

Obraz kliniczny wysiękowego zapalenia ucha środkowego

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (wzuś) to choroba zapalna wyściółki trąbki słuchowej, jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. Charakterystyczne jest gromadzenie się płynu wysiękowego w przestrzeniach powietrznych, w tym w jamie bębenkowej ucha środkowego przy zachowanej całej błonie bębenkowej i zaleganie płynu w przestrzeniach ucha środkowego, co prowadzi do utrzymywania się długotrwałego niedosłuchu typu przewodzeniowego. Zwykle chorobie nie towarzyszą objawy ostrego zakażenia ucha środkowego, takie jak gorączka, ból ucha, zaczerwienie błony bębenkowej, a przebieg jest podstępny i skąpoobjawowy.

W badaniu ucha środkowego przy użyciu mikroskopu lub otoskopu stwierdza się bogactwo różnych obrazów błony bębenkowej, które zależą od stadium zaawansowania choroby. W początkowej jej fazie mogą to być:

• zmiany połysku i koloru błony bębenkowej,
• pojawienie się poszerzonych drobnych naczyń krwionośnych na jej powierzchni,
• widoczne liczne drobne lub pojedyncze duże pęcherzyki powietrza zlokalizowane za błoną bębenkową.

Ponadto mogą być widoczne:

• poziom jasnego lub żółtawego płynu bądź żółtawe zabarwienie dolnych kwadrantów błony bębenkowej,
• przesunięty lub rozproszony refleks świetlny,
• wciągnięte do wnętrza jamy bębenkowej fragmenty błony bębenkowej, często pod postacią kieszonek retrakcyjnych.

Wysięk, który zalega w przestrzeniach ucha środkowego, może być surowiczy i jest wówczas najczęściej rzadki, wodnisty, ale może być śluzowy i wówczas jest gęsty, ciągnący się lub nawet ropny.

Ze względu na czas utrzymywania się wysięku w przestrzeniach powietrznych ucha środkowego, w podziale klinicznym rozróżnia się:

• postać ostrą wysiękowego zapalenia ucha środkowego, trwającą maksymalnie do 3 tygodni,
• postać podostrą obserwowaną do 3 miesięcy,
• postać przewlekłą, utrzymującą się dłużej niż 3 miesiące.

Powikłania wysiękowego zapalenia ucha środkowego

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego o długim, trwającym ponad 3 miesiące przebiegu powoduje upośledzenie słuchu, które zwiększa się bardzo powoli, często niepostrzeżenie dla chorego i jego otoczenia, w najważniejszym dla dziecka okresie rozwoju mowy i mówienia. Objawy kliniczne są niezwykle dyskretne i skąpe, a także łatwe do przeoczenia. Najczęściej pojawia się uczucie pełności w uchu, krótkotrwałe uczucie pisku lub kłucia, przelewania oraz poczucie szumu. Nigdy nie występuje ból ucha. U młodszych dzieci choroba często jest wykrywana przy okazji kontrolnych badań laryngologicznych lub gdy rodzice czy pedagodzy zwrócą uwagę na osłabienie ostrości słuchu u dziecka.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego może mieć różny przebieg i ujawnić się po przebytych nawracających ostrych zapaleniach ucha środkowego, ale może również ustępować samoistnie. W związku z różnorodnością przebiegu klinicznego choroby istnieje konieczność co najmniej 3-miesięcznej obserwacji przed podjęciem decyzji o konieczności leczenia chirurgicznego. Długo trwające zmiany patologiczne w przestrzeniach powietrznych ucha środkowego mogą prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

W przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego (pwzuś) często dochodzi do nieprawidłowości w strukturze błony bębenkowej, takich jak:

• myringoskleroza,
• atrofia,
• retrakcja,
• perforacja,
• atelektazja,
• adhezja.

W jamie bębenkowej ucha środkowego dochodzi do:

• tympanosklerozy,
• erozji kosteczek słuchowych,
• przewlekłego ropnego wycieku,
• ziarniniaka cholesterolowego,
• perlaka.

Przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego może być przyczyną powstania stanów patologicznych ucha wewnętrznego w postaci odbiorczego, czyli nerwowo-zmysłowego upośledzenia słuchu i zaburzeń komunikacji z otoczeniem.

Etiopatogeneza wysiękowego zapalenia ucha środkowego

Istnieje wiele czynników, które sprzyjają powstawaniu i rozwojowi wzuś. Do najistotniejszych należą:

• zaburzenie czynności trąbki słuchowej,
• przechorowanie ostrego zapalenia ucha środkowego,
• nawracające infekcje górnych dróg oddechowych (głównie u dzieci uczęszczających do żłobka i przedszkola),
• nawracające ostre zapalenie ucha środkowego (zwłaszcza gdy pierwszy jego epizod miał miejsce przed ukończeniem 18. m.ż.).

Występowaniu przewlekłego wzuś mogą sprzyjać również:

• przerost migdałka gardłowego i jego przewlekłe zapalenie,
• niedojrzałość układu immunologicznego w wieku rozwojowym,
• alergia wziewna i pokarmowa,
• przebyte choroby zakaźne, np. ospa wietrzna, płonica.

• nikotynizm rodziców i opiekunów dziecka,
• zbyt wczesne zaniechanie karmienia naturalnego piersią, powodujące niedobory IgA pochodzących z mleka matki,
• sztuczne karmienie,
• zbyt wczesne wprowadzenie kazeiny,
• nocne karmienie butelką (zwłaszcza w pozycji leżącej).

Okolicznościami sprzyjającymi wzuś są także:

• powtarzające się ostre zapalenia ucha środkowego u rodzeństwa,
• liczne rodzeństwo,
• alergia atopowa u rodziców lub rodzeństwa chorego,
• przebyte zapalenia ucha środkowego u matki,
• jak również złe warunki socjalne.

Szczególną troską otacza się dzieci z rozszczepem podniebienia, zespołem Downa i zespołem Kartagenera, gdyż te jednostki chorobowe mogą stanowić czynniki sprawcze rozwoju przewlekłego wzuś.

Patofizjologia wysiękowego zapalenia ucha

Przyczyną powstawania przewlekłego wzuś jest przede wszystkim długotrwałe upośledzenie czynności wentylacyjnej trąbki słuchowej, prowadzące do wytworzenia niższego ciśnienia w przestrzeniach powietrznych ucha środkowego w porównaniu do ciśnienia w otoczeniu i do gromadzenia się przesięku z naczyń wyściółki jamy bębenkowej. Powstałe podciśnienie w uchu środkowym prowadzi stopniowo do metaplazji nabłonka wyścielającego jamę bębenkową i w konsekwencji do wydzielania przez komórki kubkowe dużej ilości gęstej, śluzowej wydzieliny.

Długotrwałe zaleganie wysięku w uchu środkowym, jego gęstnienie, nierzadko do konsystencji kleistej wydzieliny, sprzyja tworzeniu się zrostów, odkładaniu złogów na błonie bębenkowej i kosteczkach słuchowych, a w konsekwencji do formowania się kieszonek retrakcyjnych. Utrwalone patologiczne zmiany w strukturach ucha środkowego prowadzą do stopniowego pogarszania się słuchu.

Powstawaniu wysięku sprzyjają również czynniki zapalne, jakimi są wirusy, które uszkadzają błonę śluzową, przygotowując podłoże do wtórnego zakażenia bakteryjnego. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego najczęściej wywołane jest przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pyogenes.

Czynniki zakaźne, które powodują zmiany w wyściółce ucha środkowego, zaburzają transport elektrolitów, wpływając na zaburzenia przemiany tlenowej. Wytwarzane są wówczas produkty rozpadu, czyli wolne rodniki oraz toksyczne produkty przemiany tlenu, widoczne w postaci pęcherzyków gazu za błoną bębenkową. Wyściółka ucha środkowego wykazuje różnie nasilone zmiany histopatologiczne, w zależności od czasu trwania choroby w stadium wstępnym, wydzielniczym czy zwyrodnieniowym. Rozpoznanie przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego wiąże się z obecnością nieprawidłowych zmian wyściółki ucha środkowego, najczęściej pod postacią jej obrzęku i przekrwienia.

Badania potwierdzające rozpoznanie wysiękowego zapalenia ucha środkowego

Wykazano, że niesprawny transport rzęskowy i niedobór immunoglobulin A w wydzielinie z nosa, którym towarzyszy zanikanie rytmu dobowego wydzielania z nosa, jest przyczyną długotrwałego utrzymywania się infekcji, co może powodować powstanie zmian patologicznych w uchu środkowym. Badanie mikroskopowe lub otoskopowe z użyciem otoskopii pneumatycznej umożliwiają ocenę ruchomości błony bębenkowej, dzięki czemu są czułymi i dokładnymi metodami rozpoznawania obecności wysięku w uchu środkowym (dokładność wynosi 7-79 proc.).

W badaniu ruchomości błony bębenkowej stwierdza się zmniejszenie lub brak ruchomości z towarzyszącym jej wciągnięciem, zmętnieniem lub uwypukleniem. Istotnym badaniem potwierdzającym rozpoznanie wzuś jest obecność rezerwy ślimakowej w audiometrii tonalnej (ryc. 1) oraz nieprawidłowa ruchomość błony bębenkowej i brak odruchu strzemiączkowego w audiometrii impedancyjnej (ryc. 2).

W razie wątpliwości diagnostycznych należy wykonać badanie tympanometryczne, które umożliwia przeprowadzenie pośredniej ilościowej oceny podatności błony bębenkowej i ciśnienia powietrza w jamie bębenkowej. Prawidłowy tympanogram (krzywa typ A) z dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć wzuś (duża wartość predykcji ujemnej). Wartość predykcji dodatniej nieprawidłowego wyniku tympanometrii (płaska krzywa typ B) waha się w zakresie 49-99 proc., co oznacza, że jedynie u połowy pacjentów z takim wynikiem badania stwierdza się wzuś.

Ocenę i wygląd błony bębenkowej umożliwiają otoskopia pneumatyczna oraz tympanometria, uzupełniające się wzajemnie metody, które pozwalają poprawić dokładność rozpoznawania wzuś.

Przewlekłe wzuś charakteryzują różne obrazy graficzne uzyskane w badaniu tympanometrycznym. Może to być:

• tympanogram typu B z jednoczesnym brakiem odruchu strzemiączkowego,
• tympanogram typu C z podciśnieniem >150 mm H2O, brakiem odruchu strzemiączkowego i rezerwą ślimakową ≥15dB,
• tympanogram typu As z brakiem odruchu strzemiączkowego,
• tympanogram typu C z podciśnieniem ≥300 mm H2O, z towarzyszącym brakiem odruchu strzemiączkowego lub jego śladową obecnością.

Nieprawidłowa czynność trąbki słuchowej odgrywa kluczową rolę w etiologii wysiękowego zapalenia ucha środkowego, należy więc dążyć do poprawy jej sprawności. Do tego celu służą testy doprowadzające do jej biernego otwarcia. W praktyce lekarskiej stosuje się:

• manewr Valsalvy, polegający na dokonaniu wydechu przez nos przy zaciśniętych nozdrzach przednich,
• przedmuchiwanie trąbki balonem Politzera podczas wymawiania słowa zawierającego sylaby -ka, -ku niezbędnych dla zamknięcia przez podniebienie miękkie przestrzeni części nosowej gardła,
• kateteryzację, czyli wprowadzenie cewnika przez nos do ujścia trąbki słuchowej z następowym wdmuchnięciem powietrza do trąbki.

Na podstawie tych testów wentylację trąbki można zakwalifikować jako:

• prawidłową,
• zmniejszoną przez jej zwężenie,
• zwiększoną przez otwartą lub ziejącą trąbkę,
• czynnościowo niesprawną.

Niedrożność czynnościowa wiąże się prawdopodobnie z nieprawidłową funkcją zastawki umożliwiającej przedostanie się powietrza z ucha środkowego do gardła lub zmniejszoną ilością elastyny w chrząstce trąbkowej.

Ocena drożności trąbki i możliwości jej udrożnienia odgrywają istotną rolę w leczeniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Prawdopodobieństwo pojawienia się nawrotu wysięku w jamie bębenkowej po jego ewakuacji jest także zdecydowanie większe przy wysokim ciśnieniu otwarcia trąbki i gdy obserwuje się wyciek wydzieliny z ucha środkowego przez trąbkę słuchową.

Próby wykazania korelacji pomiędzy częstą zapadalnością na choroby dróg oddechowych, szczególnie nosa, a wystąpieniem wysiękowego zapalenia ucha środkowego opierają się na badaniach rynomanometrycznych, oczyszczania rzęskowego i wydzielania immunoglobulin. W badaniach z zastosowaniem techniki fotoelektrycznej do śledzenia ruchomości rzęsek odkryto związek między nieprawidłową funkcją transportową śluzówki nosa i ucha środkowego. Średnia częstotliwość ruchu rzęsek wewnątrznosowo i wewnątrzusznie, wynosząca około 11 Hz, nie ulegała zmianie w czasie trwania wysiękowego zapalenia ucha środkowego w porównaniu z brakiem wysięku w jamie bębenkowej. Natomiast ekspresja genu mucyny 2 w zapaleniu ucha środkowego zwiększała się, co istotnie wpływało na właściwości elastyczne wydzieliny. Badania te potwierdzają efektywność stosowania środków mukolitycznych w leczeniu wysiękowego zapalenia ucha.

Badanie audiometryczne z zastosowaniem tonów czystych jest trudne do przeprowadzenia u małych dzieci (do 4. r.ż.). Jeżeli nie można wykonać tego badania, lekarz powinien ocenić słyszenie mowy lub zastosować inne metody badania słuchu (np. audiometria zabawkowa). W ocenie takiej należy uwzględnić rozwój dziecka, a szczególnie opanowanie umiejętności komunikowania się z osobami. Rozpoznanie wzuś możemy postawić na podstawie objawów, charakterystycznego i różnorodnego obrazu otoskopowego oraz wyników badań audiometrycznych: tonalnego i impedancyjnego.

Podejrzenie o narastający niedosłuch przewodzeniowy powinny zawsze budzić:

• opóźniony rozwój mowy,
• brak postępów w nauce,
• zbyt głośne mówienie,
• rzadziej szum, zawroty głowy.

Leczenie wysiękowego zapalenia ucha środkowego

Wybór metody leczenia wzuś zależy od:

• czasu utrzymywania się wysięku w jamach ucha środkowego,
• wyniku audiometrii impedancyjnej i tonalnej u pacjentów powyżej 4. r.ż.,
• stopnia upowietrznienia wyrostka sutkowatego oraz współistniejących wad szczękowo-zgryzowych, gdyż dobre upowietrznienie wyrostka sutkowatego umożliwia leczenie zachowawcze.

Na przyjęcie określonej metody terapii mają wpływ także: wiek dziecka — u dzieci poniżej 3. r.ż. w ponad 50 proc. przypadków dochodzi do samoistnego ustępowania wysięku, oraz czynniki ogólne (trudności w nauce, problemy logopedyczne, zachowania społeczne). Ostateczny wybór metody leczenia przewlekłego wzuś powinien być uzależniony przede wszystkim od wyniku badań otoskopowych, audiometrii tonalnej i impedancyjnej.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze wzuś zalecane jest w przypadkach niewielkich zmian otoskopowych, krótkiego przebiegu choroby (nie dłużej niż 3 miesiące) i rezerwy ślimakowej mniejszej niż 25 dB.

Metody leczenia zachowawczego obejmują szeroki zakres działań. W zależności od wieku dziecka zabiegi udrażniające trąbkę słuchową i poprawiające wentylację ucha środkowego polegają na przedmuchiwaniu trąbek słuchowych metodą Politzera z użyciem gumowej gruszki, a u starszych na wykonywaniu próby Valsalvy i Toynby’ego lub autoinflacji za pomocą Otoventu.

Wśród zabiegów fizykoterapeutycznych najczęściej stosowane są:

• magnetoterapia i/lub laseroterapia biostymulacyjna w celu zmniejszenia obrzęku wyściółki ucha środkowego,
• podawanie wibroaerozolu dotrąbkowo.

Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie:

• leków mukolitycznych w celu rozrzedzenia wysięku i łatwiejszego jego usunięcia,
• leków przeciwhistaminowych u osób z chorobami alergicznymi,
• glikokortykosteroidów donosowych u chorych z objawami alergicznego nieżytu nosa (35 proc.).

W wieku rozwojowym stosuje się leczenie immunomodulujące, poprawiające niedojrzałą odporność dziecka.

Podczas terapii zachowawczej należy przy użyciu otoskopu dokładnie obserwować wygląd błony bębenkowej, ilość zalegającego wysięku, oceniać skłonność do tworzenia się kieszeni retrakcyjnych czy zmian zanikowych w uchu środkowym. Powinno się co 4 tygodnie wykonać kontrolne badanie słuchu przy użyciu audiometru impedancyjnego.

Jeśli terapia zachowawcza jest nieskuteczna, korzystne wydaje się nacięcie błony bębenkowej w przypadkach obecności płynu zapalnego w jamach bębenkowych.

Leczenie chirurgiczne

Decyzję o leczeniu operacyjnym podejmuje się po 3 miesiącach nieskutecznego postępowania zachowawczego w przypadku obustronnego przewlekłego wzuś i po 4 miesiącach utrzymywania się jednostronnych zmian wysiękowych.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego i wykonania drenażu wentylacyjnego ucha środkowego są:

• duże nieprawidłowości w obrazie otoskopowym, zwłaszcza o charakterze przewlekłym,
• obecność rezerwy ślimakowej powyżej 25-30 dB,
• krzywa tympanometryczna typu B,
• współistnienie niedosłuchu odbiorczego,
• słabo upowietrzniony wyrostek sutkowaty.

Drenaż wentylacyjny ma za zadanie przede wszystkim:

• natychmiastową ewakuację wysięku,
• poprawę upowietrznienia ucha środkowego,
• wyrównanie ciśnienia w jamie bębenkowej, a przez to wycofanie się objawów choroby,
• poprawę słyszenia,
• zapobieganie nawrotom ostrego zuś.

Drenaż wentylacyjny wykonywany jest przez nacięcie błony bębenkowej i wszczepienie dreników wentylacyjnych lub bezkrwawo – na utworzeniu małego otworu w błonie bębenkowej przy użyciu lasera.

W zależności od stanu ucha środkowego i zaawansowania zmian wysiękowych stosuje się dreniki wentylacyjne o różnej wielkości, wykonane z różnego materiału i o różnej szerokości kołnierza wewnętrznego i zewnętrznego. Dreniki zapobiegają dalszemu gromadzeniu się wysięku w jamie bębenkowej, jeśli są drożne lub nie zostały samoistnie wydalone. Dreny utrzymuje się 3-6 miesięcy, choć według niektórych ośrodków – do momentu samoistnego wypadnięcia. Długotrwały drenaż, powyżej 12 miesięcy może być przyczyną tympanosklerozy, trwałej perforacji błony bębenkowej, a nawet zapalenia perlakowego ucha środkowego.

Postępowanie pooperacyjne obejmuje regularne kontrole laryngologiczne z oceną drożności dreników wentylacyjnych i stanu części wiotkiej błony bębenkowej oraz badanie słuchu co 3 miesiące.

Leczenie operacyjne mające na celu poprawę drożności trąbki słuchowej i ewakuację wysięku we wczesnych stadiach wzuś polega na wycięciu przerośniętego migdałka gardłowego uciskającego ujście gardłowe trąbek słuchowych. W wybranych przypadkach stosuje się wycięcie znacznie przerośniętych migdałków podniebiennych, a czasami operację plastyczną skrzywionej przegrody nosa lub wycięcie polipów nosowych. Powiększony migdałek gardłowy, znacznie upośledzający drożność nosa i trąbek słuchowych i stanowiący ognisko zakażenia powinien być wycięty przed rozpoczęciem leczenia zachowawczego i operacyjnego przewlekłego wzuś.

Podsumowanie

Pacjenci z nawracającymi infekcjami górnych dróg oddechowych i/lub nawracającym zapaleniem ucha środkowego (zwłaszcza dzieci) powinni być objęci troskliwą opieką i badaniami diagnostycznymi w kierunku wykluczenia zaburzeń słuchu wywołanych przez zalegający wysięk w przestrzeniach ucha środkowego. U każdego dziecka po przebyciu ostrego zapalenia ucha środkowego należy podejrzewać wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Choroba może przebiegać bezobjawowo, a rozpoznanie może być ustalone przypadkowo.

Do objawów klinicznych wysiękowego zapalenia ucha środkowego należą:

• niedosłuch (objaw trudny do zauważenia przez rodziców, zwłaszcza u małych dzieci),
• zaburzenia zachowania (nadpobudliwość, agresywność),
• niekiedy pociąganie za małżowinę uszną.

Badanie tympanometryczne, będące obiektywną metodą oceny stanu ucha środkowego, pozwala w łatwy, powtarzalny i możliwy do wykonania w każdym wieku sposób rozpoznać niedosłuch (krzywe B i C). Czułość badania oceniana jest na ok. 97 proc., a specyficzność na ok. 90 proc.

Najważniejsze znaczenie w leczeniu zachowawczym ma poprawa i utrzymanie prawidłowej drożności trąbek słuchowych (zabiegi przedmuchiwania czy autoinflacji trąbek słuchowych, leczenie alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa).

W kwalifikacji pacjentów do leczenia operacyjnego pwzuś rozważamy wycięcie powiększonego migdałka gardłowego i/lub nacięcie błony bębenkowej w celu usunięcia wysięku obecnego we wczesnej fazie choroby.

Drenaż wentylacyjny jest bezwzględnie wskazany w przypadkach zaawansowanych zmian w jamie bębenkowej, przebiegających ze znacznym niedosłuchem, trwającym dłużej niż 3 miesiące i u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami rozwojowymi twarzoczaszki.