МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
МОРОЗЕВИЧ Татьяна Сергеевна
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ ГОНОРЕЕЙ
ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ГОРМОНАЛЬНОГО ЗВЕНА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ
14.00.11 —Кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Минск — 1991
Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском кожно-венерологическоы институте. Белорусском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Научный руководитель: докт.мэд.надк Л.Г.Барабанов Научный консультант : докт.мед.наук,профессор И.В.Дуда
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Н.З.Яговдик доктор медицинских наук, профессор К.И.Малевич
ВЕДУЩЕЕ УЧРВДЕНИЕ:
Харьковский научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии, г.Харьков
Защита состоится " /У"199% г. на заседа-
нии Специализированного Совета (К 077.01.03 ) Минского государственного Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института Министерства здравоохранения Республики Беларусь (220798, г.Минск ГСП, пр.Дзерзшнского.83).
С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан1992' года
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук«доцент
В.К.Кошелев
- г. ОБЦАЯ ХАРАКГЕРИСТЛКА РАБОТЫ
■ i'-.j. ''
iT'-.r- м'1.1. Актуальность проблем;. Среди болезней, передающихся половым путем, гонорея является одной из самых распространенных, заболеваемость которой продолжает оставаться на высоком уровне (Мавров И.И., 1984; 1989; Снригшш Ю.К. и соавт., 1985, 1987; Федотова Т.Н.,1989; Яцуха М.В.,1984). Причинами высокой заболеваемости гонореей является ее асимлтомное течение, трудность диагностики при хронической или сочотанной (¡орав заболевания, устойчивость к антибиотикам (Шапошников O.K.,1991; Шильдебаева А.Н.,1985; Кунцевич Л.Д.,1987). По данным Scott G.R. et al. (1989), v/eiaenbacher E.H. et al. (1989),за последние года уве-. личилась заболеваемость гонореей среди женщин. Наряду с этим возросла частота гонорейной инфекции и у беременных, среди которых высок удельный вас желающих сохранить беременность.несмотря на ее неблагоприятное течение (Айламазян Э.К. и соавт., 1989; Кулаков В.И. и соавт., 1990; Слепцова С.И. и соавт., 1990).
Среди многочисленных факторов, оказывающих влияние на течение и исход беременности, ведущая роль отводится функциональному состоянию гормонального звена системы "мать-плацонта-шюд" (Дуда И.В.,1984, 1988; Рыбалкина Л.Д.,1988; Савельева Г.М. и соачт. ,1987; Федорова М.В. и соавт., 1986,1990).
Исследования, посвященные клиническому изучению особенностей течения беременности при гонорее, немногочисленны (Голубева А.П. и соавт.,1989; Иванюта С.О. и соавт.,1989; Овсяникова Р.Д., 1975; Самцов В.И.,1989; Туранова E.H. и соавт.,1973), а гормональный аспект этой проблемы остается не изученным.
В связи.с этим представляется актуальным изучение взаимосвязи особенностей течения и исходов беременности при гонорее с функциональной активностью гормональных систем, регулирующих состояние системы "мать-плацента-плод".
Действующей инструкцией по лечению и профилактике гонореи (1976) не предусмотрены лечебные мероприятия, направленные на профилактику осложнений течения беременности и родов у женщин больных гонореей. Вопрос же о влиянии традиционного лечения га функциональное состояние гормонального звена системы "мать-плацента-плод" остается открытым.
1.2.Цель работы - изучить влияние гонорейной инфекции на функциональное состояние гормонального звена системы "мать-плацента-глод" и на основании полученных результатов разработать способ коррекции выявленных нарушоний, направленных
на профилактику осложнений беременности и родов.
1.3.Задачи исследования:
1.Изучить функциональное состояние гормонального звена системы "шть-плацента-плод" у беременных женщин, больных гоно-реэй, путем определения содержания в плазме крови ПРЛ, ХГ.Ш1, Э2, ос, прогестерона; в моче - суммарных эстрогенов и их фракций £3^, ¡¡2> . прогнавдиола'и прегнантриола, суммарных 17-1-С.
2.Установить взаимосвязь ковду выявленными гормональными нарушениями и клиническим течением гонореи, особенностями течения и исходов беременности.
С. Изучить функциональное состояние гормонального звена ОПС у беременных кенщин, больных гонореей, получавших лечение по существующим схемам, а также точение и исходы у них беременности.
4. Разработать метод лечения, направленный на улучшение функционального состояния ШС у бэра:/.енкцх, больных гонореей, изучить его клинико-терапевтическую эффективность и влияние на гормональное звено.ФПС.
1.4.Научная новизна. Получены новые данные об особенностях клинического течения беременности и родов у женщин. больных гонорэей (анемии, токсикозы I, П половины, угрозы преждевременного прерывания беременности, преждевременных родов и др.).
Впервые дана комплексная оценка функционального состояния гормонального ЗЕена ОПС у беременных, больных гонореей. Установлено, что при гонорее у беременных нарушены процессы биосинтеза пептидных и стероидных гормонов (ПРЛ, ХГ, Э2, Эд,гес-тагенов и андрогенов)..,,
Впервые установлена взаимосвязь шкду клиническими форма-1«: гоьорои и выявленными гормональными нарушениями: для свежел формы гонореи характерно увеличение концентрации в- кропи, ПРЛ и ХГ, снижение уровня в крови к моче Э^ и гестагонов; для хрони-чоокой формы гонореи характерно увеличение в крови ПРЛ и снике-
ние содержания в крови и моче Э2, Э^, гестагенов и суммарных 17-КС. Выявлена зависимость этих нарушений от степени выраженности воспалительного процесса и длительности заболевания: г.ри более остром течении заболевания и с увеличением его давности в крови усиливается гипэрпролантинег.ая и снижается уровень в крови и моче эстрогенов (Э2, Уу), гестагенов, сугяларкых ГМС.
Предложено включить в терапевтический комплекс лечения гонореи у беременных ло-шду (или папаверин) и димедрол, которые улучшают функцию трофобласта, оказывают спазмолитическое действие , а также сникают повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада, улучшая тем сашм прогноз беременности и родов.
1.5.Практическое значение Работа. Разработан и предложен в практику метод профилактики ослогноний беременности и родов у больных гонореей, включающий применение но-шш (или папаверина) и димедрола, направленный на нормализацию йункции ФПС. Изучена его клинино-тералевтяческая эффективность, блиаайаие и отдаленные результаты, показано преимущество перед применявшейся ранее схемой лечения; применение этих препаратов у беременных позволило снизить угрозу преждевременного прерывания беременности на 37,9$, частоту преждевременных родов на 13,9$, предотвратить выкидыши и послеродовые осложнения, улучшить состояние новоровденных.
В качества критериев для прогноза течения беременности и исходов родов у больных свежей гонореей предложено определение уровня в крови и моче Э3, а у больных хронической гонореей -Э2' Э3* г0стагенов и суммарных 17-11!. При снятии с диспансерного учета больных свежей а хронической гонореей во II триместре беременности прогностическими тестами для оценки течения беременности и исходов родов являются уровни в крови в моче Эд в гестагенов, а у больных хронической гонореей и ПРЛ.
1.6.Основные положения, выносимые на защиту.
I. Взаимосвязь частоты осложнений беременности и родов у женщин,- больных свежей и хронической гонореей с нарушением гормонального звена ФПС: осложнения беременности и родов чаще встречаются у больных свежей гонореей с высоким уровнем в крови ПРЛ и ХГ и низким содержанием в крови и моче Э^ и гестаге-
нов, а у больных хронической гоноре 1 при высоком уровне в крови ПРЛ и низком содержании в крови и моче Э2, Уд, гестагенов и суммарных 17-КС.
2.Взаимосвязь степени гормональных нарушений с клиническим точением, давностью заболевания.заключащаяся в более выраженном изменении синтеза пептидных-гормонов у беременных, больших, хронической гонореей по сравнению с беременными, больными "свежей гонореей.
3.Метод профилактики ослоаснений течения беременности и родов у аднщин, больных гонореей, основанный на назначении ■ препаратов, улучшающих маточно-шшцентарное кровообращение и спосабатзутиЯ нормализации гормонального звена ФПС.
1.7.Внедрение в практику. Предложенный метод профилактики осложнений течения беременности и родов у кекцин (Зольных гонореей внедрен в практику работы Минского городского и областных кожно-венерологиччских диспансеров г..Ми иска, Гомеля, Гродно, Могилева. Метод изложен в инструкции МЗ БССР "Профилактика невынашивания беременности у женщин больных гонореей" от 27.04. 1388 № 03/117-8712.
1.8.Апробация работа. Основные материалы диссертации доложены на Республиканском пленуме дарматс-венеродогов(Лида, 1988), засзданиях Минского городского и областного обществ, дермато-венерологов (1387,1388 г.) , XI Мечниковской межобластной конференции молодых ученых— медиков (Одесса,1988), представлены на экспозиции ВШХ СССР "Оценка гормонального статуса больных гонореей и. сифилисом с целью индивидуализации терапии , повышения ее эффективности и сокращения сроков лечения больных" (1987).
1.9.Публикации. По материалам диссертации опубликовано
6 работ,получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
1.10.Структура и объем работы. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, У1 глав собственных исследований. Текст иллюстрирован 48 таблицами, рисунками Список литературы включает 328 источников, в том числе 179 чностранных.
- 7 -
II.' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ11
2.1.Методы исследования. Для решения поставленных задач проведено клинико-лабораторное обследование 321 беременной женщины, больной гонореей, среди которых больных свежей гонореей было 155, хронической гонореей - 166; из них 176 получали лечение согласно "Инструкции по лечению и профилактике гонореи" (1976), дополнительное лечение по предложенному нами методу получало 145 женщин. IIa контроле излечешюсти обследовало 110 больных .
С целью комплексной оценки функционального состояния системы "мать-плацента-плод" у беременных женщин, больных гонореей, использованы следующие методы исследования:
-радиоиммунологичоские методы определения в сыворотке крови ПРЛ, ПЛ, ХГ, прогестерона, Э2, Эу с помощью стандартных наборов фирм Франции, США и 11Б0Х АН БССР;
-спектрофотометрический метод определения прегнандиола и прегнантриола с хроматографическим разделением на окиси аллюми-ния ( Klopper Л. et al. ,1955; в модификации Klein А. et al., 1964);
-спектрофотометрический метод раздельного определения эстрона, эстрадиола и эстриола в моче беременных женщин по Broun J. в модификации О.Н.Савченко и Г.Н.Степанова (1968).основанный на их разделении методом колончатой хроматографии на окиси алюминия;
-колориметрический метод М.А.Креховой для определения суммарных 17-кетостероидов мочи.
2.2.Клиническая характеристика обследованных групп беременных женщин.
Из 321 беременной женщины,больной гонореей, традиционное лечение получало 176 женщин, из которых 4о (24,6$) женщины -больше свежей острой гонореей (I триместр - 16, П - 14, III -13), 39 (22,^2) - свежей торпидной гонореей (I триместр - 13, П - 15, Ш - II), 32 (17,6$) - хронической активной гонореей (I триместр - 12, П - 10, Ш - 10), 32 (17,6$) - хронической торпидной гонореей (I'триместр - 13, П - 9, 111 - 10), 10 (5,6$,-хронической восходящей гонореей в стадии относительной стабилизации (I триместр - 10), 10 (5,6) — хронической восходящей
- а -
гонореей в стадии обострения (I триг^атр - 10).
Дополнительное лечение по предложенному нами метода получало 145 женщин, из которых све- ы острая гонорея диагностирована у 32 (22,2$) женщин (I триместр - 10, И - 12, Ш - 10), свежая торпедная гонорея - у 31 (20,7$; I триместр - II, П - 10, Ш - 10), хроническая торпадная гонорея - у 30 (21,3/6; I триместр - 10, П - 10, Ш - 10), хроническая активная гонорея - у 31 (20,7;«'; I триместр - 10, П - 10, II! - II), хроническая восходящая гонорея в стадии обострения - у 10 (6,8$; I трицюстр -10), хроническая восходящая гонорея в стадии относительной стабилизации - у II (7,7$; I триместр - II).
Больных свежей гонореей с давностью заражения до I месяца было 59 (38,0$), более I месяца - 96 (62,0$). В группе больных хронической гонореей, давность заражения которых до 3-х месяцев - 98 (58,7$) женщин, после 3-х месяцев - 68 (41,3$).
Все беременные больные гонореей обследовались о помощью бадтераоскопического и культурального методов. При свежей гонорее только в мазке гонококк выявлен у 47 (30,4$) больных, в посеве - у 76 (48,3$) больных, в мазке и посеве - у 32 (20,7$) больных. При хронической гонорее с помощью бактериоскопического метода гонококк выделен у 34 (20,4$) больных, при применении культурального метода у 18 (11,2$) больных.
Трихомонада были обнаружены у 55 (17,2$) больных, грибы рода каидида у 22 (7,4$) больных. Смешанная инфекция, вызванная гонококками, трихоыонадами, грибами рода кандида, диагностирована у 10 (3,3$) женщин, остроконечные кондиломы обнаружены у 7 (2,1$) женщин.
Установлено, что гонорея у беременных протекает как многоочаговое заболевание. Так, при свежей и хронической гонорее сочетанное поражение уретры, влагалища, шейки матки встречается у 109 (70,4$) и 99 (60,1$) больных соответственно. Изолированное поражение какого-либо очага (уретрит, эндоцервицит, барто-линит, проктит) наблюдалось только у больных хронической гонореей: уретрит встречался у 5 (2,8$), проктит - у 4 (2,3$) больных. Сочетанное поражение уретры, влагалища, шейки матки, бартолини-евых желез и уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки при свокей гонорее наблюдалось у 26 (17,1$) и 28 (17,5$); при хронической гонорео - у 16 (3,7$) и 20 (12,2$) больных соответствен-
но.
У 220 (6 8,4£) больных, заражение которых наступило е период беременности, выраженные воспалительные явления со столпы пораженных очагов отмечались у 175 (80,0,1) секции. ./.¿¡лобы предъявляли 59 (20,8-а) болышх. У 100 (31,6$ концпн, заражение которых произошло до наступления беременности, выраженные воспалительные явления откачаны у 9 (В,'1/3) больных, субъективные расстройства - у 6 (.5,4%) конщин.
Таким образом, точение гонореи у беременных носит многоочаговый характер и, несмотря на выраженные воспалительные явления в пораженных очагах, протекает субъективно аспмпгомно.
В I контрольную груп. .у воило 57 здоровых беременных кон-щи н, у которых изучено течение беременности и исходы родов; у 45 из них (по 15 чел. в каждом триместра) исследовано функциональное состояние гормонального звена 'Ж.
Настоящая беременность у женщин I контрольной группы протекала без особенностей: токсикоз I половины беременности наблюдался у 4 женщин, токсикоза П половиш беременности но было. Б родах встречались следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод - у 12 ¡кенщнн, травма родовых путей -у 6, внутриутробная асфиксия плода - у 3. Средняя масса новорок-дешшх 3340 +120,5 г, рост 51 +1,2 см. Дети с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов - 94, 5-7 баллов - 3. Послеродовый период у всех протекал без осложнений.
Во П контрольную группу вошло 100 беременных женщин с не-опецифическим воспалительны!/ процессом гениталий (кольпит, эн-доцервицит), у которых изучено течение беременности и исход родов; у 45 из них (п о 15 человек в каждом триместре) исследовано функциональное состояние гормонального звена ФНС.
У женщин II контрольной группы были выявлены следующие особенности течения беременности и родов: токсикоз I половины беременности встречался у 10$ панщин, токсикоз П половины беременности - у 8%, анешг беременных - у 4%, пиолс-офрит - у 1%, угроза прерывания беременности - у 12/2, провдевременные роды -у 9$, несвоевременное излитие околоплодных во." - у 19^, аномалия родовой деятельности - у 10$, у 4% кенщил после родов была лихорадка, внутриутробная гипокогл плода - у II*. Средняя масса иовороэдошт воскшята 3105+^.0,3 г. Дстол, роцдешве о оценкой
по шкале Ангар 7-10 баллон било 89 ' *>%), у 5 из них в первые , сутки жизни развился синдром дыхательных расстройств (СДР); 6 баллов и ниже - II (11$), у 10 из них диагностирована внутриутробная х'ипоксия плода и у 3 (дополнительно) внутриутробный соисис.
Полученные данные свидетельствуют о возрастании числа осложнении берэг.'еиности и родов у женщин с нэспецифическим воспалительным процессом гениталий.
2.3. Результаты исследования и их обсуеденио.
2.3.1. функциональное состояние го [«опального зпена (бето-плацентапной системы у беременных с иеопецифичеоким воопали-толышг.у процессом гениталий
Результаты исследования функционального состояния гормонального) звона ФПС у здоровых и беременных с наспецифическим воспалительным процессом гениталий представлены в таблицах I и 2.
Таблица I
Содерканиа гормонов в крови у здоровых беременных женщин
Jüi'i! Показатель !_Трим ее т ры б о о ома н я ос т и_! Р
3_1 I S д I Ш I
1.Пролактин29,8+8,3 73,7+10.4 95,0+25,1 1-11,1-Ш
ilE/мя~~
2.Хорионический 135,0+35,1 122,7+32,6 I5'/,5±5G,5 гонадотропии-~
LlE/t/л
3.Плацентарный0,4+0,11,9+0,55,9+1,61-П.1-Ш, лактоген~ П-Ш
МЕ/мл
4.Прогестерон112,6+19,9246,1+34,9455,6+120,2 1-ПД-Ш
нмоль/л~~
5.Эстрадиол 17-65,9+1,625,3+6,956,8+15,51-П.1-Ш
нмоль/л~
6.Эстриол191,4+51,8394,1+76,5 708,8+187,81-П,1-411
нмоль/л~~
Примечание: гм.таблицу 2.
Таблица 2
Содержание гормонов в крови у беременных женщин с нвопецифичвоким воспалительным процессом гениталий
]«!£! Показатель !_Тшкеотш беременности
ш!! г - тт •
II1I 11!
1.Пролактин 37,4+10,4 39,6+27,7163,6+43,Iй1-ПД-Ш
2.Хорионический 78,7+21,8К 119,3+32,3173,5+46,7 гонадотродин
3.Плацентарный 0,2+0,ОТ54 2,9+0,85,1+1,91-11,1- Ш, лактогенП-Ш
4.Прогестерон 69.8+19,Iх 122.1+35,8*349,3+120,11-Ы.П-Ш
5.Эстрадиол 17-р 4,9+1,4 16,4+4,6х58,1+16,51-ПД-Ш,
11-411
6.Эстриол 138,5+39,1 198,9+52,6*346,6+148,1I- П
Примечание: Р - достоверность различий иезду триместрами (Р -с 0,05)
к - достоверность различий (Р 0,05) по сравнению с аналогичными показателями I контрольной группы
В групде беременных с неспецифическим воспалительным процессом гениталий изменения концентрации в крови пептидных гормонов наиболее выражены в I триместре - уровень ХГ и ПЛ достоверно снижен относительно здоровых (78,7+21,8 и 0,2+0,1 МЕ/мл соответственно).
Снижение синтеза ХГ и ГШ в I триместре беременности у женщин П контрольной группы может быть следствием неблагоприятного влияния инфекции на функцию трофобласта, .то снижает вероятность имплантации плодного яйца.
Нарушения синтеза стероидных гормонов более выражены во П триместре (в момент окончания формирования плаценты), поскольку концентрация в крови и моче гестагенов и эстрогенов достоверно сникона по сравнению со здоровыми.
2.3.2. Функциональное состояние гормонального звена ОН С у беременных. больных гонореей
Результаты исследования функционального состояния гормо-
нального звона ОПС у больных опекой и хронической гонореей представлены в таблица 3.
Таблица 3
Содер:/лнле гормонов в крови у беременных женщин больных свежей и хронической гонореей
Показателя! Трнг.'остш беременности !о
пп! свежая гонопея! I !11 ; 1II!
хронич.гонорея1 -1 1 \ I
I.Пролай тш57,3+7,5127,3+24,4*205,9н42.8*1-П.1-Ш
47,5+7,4145,2120,5"234 Д+42,8К1-ПД-Ш
2.Хорионнчиский го надотрояин200, ¡5+26, ЗкХ284, б£оЗ, 4**341,8+71. 5**
105,1+15,987,5+15,8113,0+21,1
3.Плацентарный лаятоген0,1+0,02^ 2,4+0,54,1+0,91-ПД-Ш
0,1+0,01*1,5+0,33,3+0,61-П.П-Ш
4.Прогесторон63,8+8,5*127,3+21,8*316,4+66,51-ПД-Ш, п-о
65,0+9,8*84,6+15,1"227,0+42,6'*1-Ш.П-Ш
5.Эстрадиол 17-р3,2+0,4*12,9+2,6*42,51л),81-ПД-Ш, 11-11
2,5+0,4^11,1+1,1"22,7+4,1**1-11,1-Ш, н-ш
6.Эстриол135,1+18,4166,8+31,4"342,5^75,1"1-ш,п-ш
74,8+11, 6**105,1+18. 7**о07,6+5С, 4*1-Ш.П-Ш
Примечание: Р - достоверность различий кезду триу.естрами (Р<; 0,05)
к - достоверность различий (? < 0,05) по сравнен:™ с аиалоглчны:.:н шлазателяьЧ! I контролыюй группы
X - достоверность различи!: (Р^с 0,05) по сраинешно с аналогичными показателями II контрольной группи
- 13 -
У больных свежей гонореей установлено достоверное увеличение концентрации э крови П?Л, ХГ во II и Ш триместрах (127,3+ 24,'1 и 284,6+53,4 ШЗ/мл; 205,9.н12,8 и 341,8+71,5 Ж/мл) относительно здоровых беременных, а ХГ и относительно борамешшх с носпецпфичеоким вооналптолышм процессом гениталии.
В i'pynno больных хронической гонореей из пептидных гормонов существенно изменяется уровень в крови ПРЛ, который достоверно увеличоп во П и Iii триместрах бероыониооги (145,2+20,5 и 234,1+42,8 Щ/мл).
Причиной гипорпролактшемги у беременных, больных гонореей, является, по-видимому, нарушение равновесия мевду дофанином и '"иролиберином, являющихся антагонистами iiq своему биохимиче-скоод действию, ня что указывают в своих исследованиях Овся-никова Т.В. и соавт.(1990), ШраДбер В. (1987), Moore Vi. et al. (1990). А так как эзаиморегулкрующео влияние системы "гипоталамус-гипофиз" и периферических органов осуществляется гуморально, обеспечивая оптимальный режим работы эндокринных колоа и органов, то патофизиологически основным проявлением.изменения функции гипоталамуса является повышение секреции пролактина,комбинированное зачастую с понижением секреции Ш1, синтеза эстрогенов и гостагенов на уровне яичников и плаценты (Ариас Q.,1989; Е.П.Калашникова,1885; Максимов Г.П. ,IS89; leroy-Martin в. et al. 1990).
Повышение концентрации в крови ХГ у больных свежей гонореей на всем протяжении беременности относите ьно двух контрольных групп свидетельствует об усилении функции трофобласта, направленной на сохранение процесса гестации.
Изменение синтеза стероидных гормонов у больных свежей гонореей более выражено во П триместре беременности, о чем свидетельствует достоверное снижение концентрации в крови прогестерона (127,3+21,8 нмоль/л), Э2 (12,9+2,6 нмоль/л) и Э3 (166,8+ 31,4 нмоль/л) относительно здоровых. Уровень экскреции о мочой их метаболитов соответ- 'вует колебанию концентрац л этих гормонов в крови. Изменения уровня в крови и моче стероидных гормонов в I и Ш триместрах специф"чны для каждого юриода.
3 группе|больных хронической гонореей изменения стороидо-генеза более выравдны по сравнению с больными свежей гонореей. Па это указывает достоверное сникенпе концентрации в крова и
моча гестагенов, эстрогенов, в моч суммарных I7-KC относительно не только здоровых беременных, по и беременных с неспеци-фяческпм воспалительным процессом гениталий. Установлено,что более выракошше изменения синтеза стороидшлс гормонов наблюдаются в I трипсстро беременности, поскольку концентрация a крови a моче 39, Э0 и в моче суммарных I7-IC достоверно спи-жена относ:: .'елыю двух контрольных групп (2,5+0,4 ныоль/л и 0,1^0,02 MKUOль/сут Л~я 74,8+11,6 нмоль/л и 0,2+0,01 мкмоль/оут для и 13,2+ 2,3 г.:кыоль/су? ддя суммарных I7-I-C).
Многочисленные исследования, проведенные Халааниковой Е.П.(1990), Савельевой Г.Ы. и соавт. (ISS7), Федоровой ¡.'.Б. (1990), позволяют считать, что снижение концентрации в крови и моче гестагенов, эстрогенов, в моче суммарных I7-ÎC является прогностически неблагоприятным признаком течения беременности - угрозы ее прерывания, что подтверждается проведенным нами клиническим наблюдением за течением беременности и исходом родов. Такое снижение стороидогонеза у беременных на уровне яичников и плаценты часто сочетается с по имением секреции ПРЛ по мнении Ариас О/. (IS89), Leroy - Martyn В. et. al(I990), что и установлено наш у больных свакой и хронической гонореей.
С целью выяснения зависимости степени проявления воспалительного процесса от состояния гормонального звена ФПС был проведен анализ гормонального фона у беременных, больных свежей острой и торпидной гонореей, хронической активной и тор-пидной гонореей, хронической восходящей гонореей в стадии относительной стабилизации и обострения.
У больных свежей и хронической гонореей с различной выраженностью воспалительного процесса не установлено зависимости - содержания в крови пептидных гормонов (ПРЛ, ХГ, ПЯ) от остроты .воспалительного процесса.
Сравнивая дольник свежей острой и свежей торпидной гонореей, установлено, что уровень в крови и мочо Э., более низкий у больных свекей торпидной гонореей, поскольку его концентрация в I к Ш триместрах достоверно снижена относительно двух контрольных групп (84,2^22,9 нмоль/л и 0,2+0,06 mkj.îoль/сут; 228,8+52,9 нмоль/л и 18,1+5,9 мкколь/сут). Существенной разницы в содержании гестагенов у больных этих групп на выявлено,
однако заметно, что синтез андрогенов нарушен только у больных свежей торпидной гонореей - достоверно снижен уровень экскреции с мочой суммарных 17-КС относительно здоровых в I и Ш триместрах беременности (14,6+3,0 и 28,2+9,3 ьшюль/сут).
Существенных различий синтеза сторондных гормонов у больных хронической гонореей нижних мочевых путай с различной степенью выраженности воспалительного процесса выявлено на было.
Сравнивая группы больных хронической восходящей гонореей в стадии относительной стабилизации и обострения установлено, что более серьезные гормональные нарушения наблюдались у больных хронической восходящей гонореей в стадии обострения, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня в крови Э£ (1,9 + 0,05 нмоль/л), Э3 (72,2+16,5 нмоль/л), в моче суммарных 17-К'' (12,1+2,8 мкмоль/сут) относительно не только I, но и П контрольной группы. Уровень экскреции эстрогенов с мочой коррелирует с изменением их концентрация в крови. Содержание п кропи ПРЛ также повышено у этой группы больных (62,7+14,2 МЪ/мл) относительно здоровых.
Полученные данные указывают на болое выраженные морфофунк-циональные изменения ФПС у больных с восходящим воспалительным процоссом в стадии обострония, что, вероятно, связано о непосредственным вовлеченном в воспалительный процесс эндометрия.
Установлена взаимосвязь длительности заболевания и изменения функционального состояния гормонального звена ФПС.
Б группе больных свежей гонореей, давность заражения которых менее I месяца, характерным является достоверное снижение уровня в крови Э3 (157,7+41,2 и 398,0+97,3 нмоль/л во П и Ш триместрах), тогда как у больных свежей гонореей, давность заражения которых более I месяца, достоверно снижено относительно здоровых содержание в крови не только Э3, но и Э2 (3,2+0,8 и 26,4+3,5нмоль/л в I и III триместрах), прогестерона (64,7+16,1 и 82,9+20,5 нмоль/л в I и П триместрах). Уровень экскреции с мочой эстрогенов, гэстагонов коррелирует с изменением их концентрации в крови. Характерно достоверное повышенно концентрации в крови ПРЛ в I, П триместрах (73,5+13,3 и 150,6+37,1 МЕ/мл) и ХГ на всем протяжении беременности (с 201,5+50,4 МЕ/мл в I триместре до 355,8+86,7 ШЕ/т в Ш триместре).
У больных хронической гонореей, давность заражения которых
более 3-х месяцев, установлены болоо значительные гормональные изменения по сравнению с больными хронической гонореей, давность заражения которых менее 3-х месяцев, что выражается в достоверном снижении концентрации в крови и кочо относительно не только I, но и П контрольной группы ¡эстрогенов, гестагенов, в мочо суммарных I7-KC на всс,": протяжении беременности. Существенных отличий синтеза пег^идных гормонов в обследованных группах болышх хронической гонореей найдено не било.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии прямой зависимости между степенью выраженности морфофункц"опальных нарушений ФПС и длительностью заболевания: с увеличением давности заболевания снижается уровень в крови и ко49 эстрогенов Og, Эу), гестагенов, в моче суммарных I7-KC.
2.3.3. Влияние традиционной торалии гонореи на точение и исходы берегенности с .учетом функционального состояния гормонального звена ФПО
Анализируя течение беременности и исходы родов у больных свежей и хронической гонорьэи установлено, что угроза преждевременного прерывания бероюнности встречалась чаще у больных свежей гонореей, поздний токсикоз, анемия встречались чаще у больных хронической гонореей - 10,7 и 21,4$ против 5,4 и 13,0$ при свежей гонорее, ранний токсикоз в обеих группах наблюдался с одинаковой частотой - 34,8 и 32,1$. Осложнения в родах - преждевременное отхождение околоплодных вод, кровотечение наблюдались чаще у больных хронической гонореей (23,8 и 4,8$ соответственно против 17,4 и 1,1$ при свежей гонорее). Аномалия родовой деятельности встречалась в обеих группах с одинаковой частотой - 10,9 и 9,5$. Относительно исходов беременности установлено, что частота выкидышей и преждевременных родов выше у больных хронической гонореей - 10,9 и 19,0$ против 7,2 и 9,8$ при свежей гонорее. Хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в 2 раза чаще у больных хронической гонореей -13,0$ против 7,5$ в группе больных свежей гонореей.
Результаты наших исследований согласуются с результатами исследований Овсяниковой Р.Д. (1975), которая выявила, что угроза преждевременного прерывания беременности встречается чаще у
- 17 -
болышх свежей гонореей, о выкидыш и преждонромошшо роди у больных хронической гонороой, поскольку и свежей стадии гонором причиной неблагополучного точения беременности является острый воспалительный процесс в нижном отдало мочополопых органов и гоиоинтоксинация. При хронической гопорео, когда имеется специфический эндомотрит н Функциональные нарушения ФПС болео шра-!;:о1!Ы, процесс имплантации затруднен и поэтому беременность ча-що сохранить не удается.
Рождение недоношенных датой I степени у больных хронической гонореей в 2,5 раза выше (0,7;?), чем у больных свежей гонореей (2,5$). Врожденная пневмония наблюдалось только у ново-роздешшх, родившихся от матерей, больных свемой гонореой (3,72)-.
Исследование функционального состояния гормонального яю-на ФПС у больных гонореей, получавпих традиционную терапию,] оказало, что у больных свежей гонореой после проведенного лечения наблюдалась положительная динамика синтеза пептидных гормонов, на что указывало достоверное снижение концентрации в крови ПРЛ в I и П триместрах (36,115,2 и 78,2+14,8 МЕ/мл), а ХГ на всем протяжении боромонности. Существенного влияния проводимого лечения на содержание в крови и моче стероидных гормонов не установлено, поскольку содержание в крови прогестерона оставачось сниженным (77,9+10,1 нмоль/л) в I тримострэ, а Э3 во П и Ш триместрах (198,7+36,5 и 439,3 +94,5 нмоль/л); уровень экскреции метаболитов гормонов с мочой коррелировал с изменением их концентрации в крови.
У болышх хронической гонореей, получавших традиционное лечение, содоркание в крови ПРЛ во П н Ш триместрах нормализовалось (85,5+15,5 и 158,9+19,4 МЕ/мл). Влияние проводимого лечения на содержание в крови и моче стероидных гормонов : эстрогенов и гестагвноп не установлено - их уровень оставался сниженным относительно здоровых на всем протяжении беременности.
Таким образом, поело проведенной терапии более выраженные гормональные изменения сохранялись у больных хронической гонореей, что, вероятно, связано с более виратонными морфофункциональ-шми нарушениями <>ПС у этой группы болышх.
Учитывая висоную частоту патологического течения бо-ременности н родов у болыщх гонореей, получавших традиционное
лечение, представляло интерес изучение гормонального спектра у этих «Зольных при снятии с диспансерного учета.
Б группе больных свежей гонореей нижних мочевых путей,при снятии с диспансерного учета во П триместре беременности, установлено достоверное снижение относительно здоровых концентрации в крови и моче гестагенов и Эд (125,0+32,0 нмоль/л я 16,8 + 4,1 мкмоль/сут; 200,1 +41,5 нмоль/л и 5,2 + 1,9 мкмоль/сут).
Б группе больных хронической гонореей нижних мочевых путей при снятии с диспансерного учета во П триместре изменения стероидогенеза аналогичны таковым у больных свежей гонореей,однако обращает внимание достоверное увеличение концентрации в крови 1ХРЛ (149,1+17,5 МЕ/ыл).
При снятии с диспансерного учета больных свежей и хронической гонореей нижних мочевых путей в Ш триместре достоверно снижена концентрация в крови и моче Э^ (505,0+39,6 нмоль/л и 37,4+8,2 мкмоль/сут у больных свежей гонореей; 505,3+112,3 нмоль/л и 29,1+7,6 мкмоль/сут у больных хронической гонореей). Но наряду с этим, в группе больных хронической гонореей остается достоверно увеличенной и концентрация в крови ПРЛ (160,0 + 27,4 МЕ/мл).
В группе больных хронической восходящей гонореей, при снятии с диспансерного учета в Ш триместре беременности, изменения гормонопоэза аналогичны изменениям у больных хронической гонореей нижних мочевых путей, однако установлено также и достоверное снижение уровня в крови и моче гестагенов (228,9+ 78,2 нмоль/л и 60,2+10,6 мкмоль/сут).
Таким образом, снижение уровня в крови и моче Эд и гестагенов, повышение содержания в крови ПРЛ увеличивают риск развития фетоплацентарной недостаточности, что эдет к неблагополучному течению беременности и преждевременному еа прерыванию.
2.3.4. Влияние предложенного метода профилактики осложнений течения беременности и родов у больных гонореей о учетом функционального состояния гипо#>изашого звена ФПС
Для профилактики осложнений беременности и родов у больных гонореей, а также коррекции выявленных гормональных нарушений била применена следующая методика лечения:
t - 19 -
1.пенициллинотерапия согласно "Инструкции по лечению и профилактике гонореи" (1976);
2.но-шпа в таблетках по 0,04 г 2 раза в сутки в течение 2-х недель или
3.папаверин в таблетках по 0,04 г 2 раза в сутки в точение 2-х недель;
4.димедрол в таблотках по 0,03 г 1-2 раза в сутки в течо-нио 2-х недель.
Предложенный терапевтический комплекс оказывает благоприятное воздействие на органную и периферическую гемодинамику, способствует снижению тонуса мускулатуры матки и снимает эмоциональное напряжение. При разработке дозировок препаратов и длительности их применения использонаш рекомендации Федоровой M.D. и Калашниковой Е.П. (Г986), СавельепоЙ Г.М. и Антоновок Л.й. (1987), Стрижакова А.Н., Михайленко Е.Т., Бунина А.Т. к Медведева М.В. (1988).
Показаниями для про водой;! я предлагаемой терапии являлись клинические данные (токсикозы - ранние и поздние, анемия, угроза преждевременного прерывания беременности), которые подтверждались достовортш снижением концентрации в крови и моче гестагонол, • эстрогенов и достоверным повышением уровня в крови ИГЛ и ХГ. Эффект лечения оценивался по ближайшим и отдаленным результатам. Ближайшими результата!,«.и считались: обратное развитие проявлений патологического течения беременности и нормализация концентрации в крови и моче гестагенов, эстрогенов и в крови ПРЛ и ХГ. Отдалошшми результатами считались следующие: число осложнений п родах и послеродовом периоде, количество срочных родов, а такг.е состояние новорожденного (по шкале Апгар в 10 баллов). Отдаленные результаты основывались на оценке гормональных показателей, характеризующих функциональное состояние ФПС, при снятии с диспансерного учета беременных,больных гонореей, н кояшо-венврологичвеном диспансере.
Исходи беременности и родов изучены у 63 больных свежей гонореей и 31 - больной хронической гонороой, получавших дополнительное лечение.
При лечении беременных, больных гонореей, предложенным методом, угроза преждевременного прорывания беременности в группе больных свежей и хронической гонореей снизилась на 29,4 я 0,5;?
соответственно относительно больных, пблучавших традиционное лечение. Позднего токсикоза у больных не выявлено, а частота раннего токсикоза уменьшилась на 15,8 и 22,3$ при свежей и хронической гонорее. Число беременных с анемией уменьшилось на 6,7$ для больных свежей гонореей и на 14,0$ для больных хронической гонореой. Аномалий родовой деятельности среди больных свежей гонореей не выявлено, а о>оди больных хронической гонореей их число снизилось на 7,1$. Послеродовых осложнений у женщин, получавших предложенное нами лечение, не наблюдалось, кровотечения в родах не было. Шкидаиай в обеих группах не выявлено, а число преждевременных родов у больных свежей гонореей сократилось на 3,5$ и у больных хронической гонореей на 10,4$. Число новорожденных, родившихся в состоянии хронической внутриутробной гипоксии, снизилось на 4,1$ при свежей и 9,2$ при хронической гонорее. Врожденной пневмонии, недоношенности I степени у новорожденных, родившихся от матерей, получавших предложенное нами лечение, не выявлено.
Полученные результаты свидетельствуют о снижении частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин больных гонореей, получавших предложенное нами лечение.
Анализ функционального состояния гормонального звена ФПС показал, что у больных свокей гонореей после проведенного лечения уровень в крови ПРЛ, ХГ, в крови и моче Э2, гестагенов находится в пределах физиологических колебаний, за исключением Э^, концентрация которого остается достоверно сниженной во П и Ш триместрах относительно здоровых (153,9+52,9 нмоль/л в крови и 4,9+0,7 мкмоль/сут в моче; 430,3+18,3 нмоль/л и 22,4+2,3 мкмоль/сут соответственно).
В группе больных хронической гонореей, получавших предложенное лечение, уровень в крови ПРЛ во П и Ш триместрах полностью нормализовался (69,6+14,4 и 82,6+10,4 МЕ/мл). Нормализовалось также и содержание в крови и моче гестагенов, Э2, в моче суммарных 17-КС, Оцнако, несмотря на достоверное увеличение концентрации в крови и моче Эч относительно исходного уровня на всем протяжении беременности, его содержание относительно здоров!тх остается достоверно сниженным во II и Ш триместрах (Ц4.',2^67,1 нгэль/л п кгоя:т и 5,2+1,0 мкмоль/сут в мочо;
г.го~!,/л п 20,''¿10,2 гда.оль/оут соотпотстпошю).
. - 21 -
При снятии с диспансерного учета больных свежей и хронической гонореей, получавших предложенное лвченно, во II тримостро беременности также установлена нормализация уровня всех исследуемых показателей, кроме Эу, уровонь которого в крови и моче оставался достоверно сниженным относительно I контрольной группы - 260,8+52,5 нмоль/л и 6,2+1,9 мкмоль/сут у больных снохой гонороей нижних мочевых путей и 239,9+54,7 нмоль/л и 6,9+2,0 мкмоль/сут у больных хронической гонореей нижних мочевых путей.
При снятии с диспансерного учота больных гонореей и Ш триместре, уровень в крови пептидных, в крови и моче стероидных гормонов находился в пределах физиологических колебаний.
Сохраняющееся снижение уровня п крови и моче Э3 у больных свежей и хронической гонореей, получавших предложенное лечение, вероятно, обусловлено том, что уровень Эу является самым чувствительным показателем, характеризующим как течение беременности, так и состояние плода, поэтому не исключено, что сохраняющееся снижение его содержания в крови и моче является "следовой реакцией" организма на перенесенную ранее инфекцию. Следовательно, даже при нормализации других гормональных показателей у беременных, больных гонореей, получавших предложенное нами лечение, этих больных необходимо отнести в "группу риска".
ВЫВОДЫ
1.В результате комплексного обследования беременных женщин, больных овежей и хронической гонореей, установлено повышение уровня в крови ПРЛ и снижение концентрации в крови и моче Э3, гестагонов. Более выражены изменения стероидогенеза у больных хронической гонореей, о чем свидетельствует снижение содержания в крони и моче 82» суммарных 17-Ш; у больных свежей гонореей установлено повышение в крови ХГ.
2.Установлена взаимосвязь основных показателей гормонального звена ФПС с особенностями клинического течения, остротой воспалительного процесса и давностью заболевания: при более остром течении заболевания и о увеличением его давности в крови усиливается гилерпролалгинемия и снижается уровень в крови и моче эстрогенов (Э,>, Эо ), гестагенов, в моче суммарных 17-Ж.
- 22 -
3.Угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды встречаются чаще у больных хронической гонореей (35,7 и 19,0$), по сравнению с больными свежей гонореей (19,6
и 9,8 соответственно), тогда как выкидыш наблюдается у больных свежей гонореей - 10,9$ против 7,2$ у больных хронической гонореей; частота осложнилий в родах, послеродовые осложнения и патология плода у больных хронической гоно^оой выше (38,1$; 12,0$; 13,0$), чем у больных свежей гонореей (29,4$; 4,4$; 7,5$).
4.Для коррекции выявленных нарушений гормонального звена ФПС предложено использование но-шш, папаверина и димедрола, включение которых в комплекс лечения позволило снизить угрозу преждевременного прерывания беременности на 37,9$, частоту преждевременных родов на 13,9$, предотвратить послеродовые осложнения у женщин, снизить на 26,2$ количество детей, родившихся о оценкой по шкале Ангар 6 баллов и ниже.
5.В качестве критериев для прогноза течения беременности и исходов родов у больных свежей гонореей предложено определение уровня в крови и моче Э^, а у больных хронической гонореей ■ Э2> Э3, гестагенов, в мочо суммарных 17-КС. При снятии с диспансерного учета больных свежей и хронической гонореей во Л триместре беременности прогностическими тестами для оценки течения беременности и исходов родов являются уровни в крови и моче Эд и гестагенов, а у больных хронической гонореей и ПРЛ; в
№ триместре - Э^ у больных свежей и хронической гонореей и ПРЛ тольхо у больных хронической гонореей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.У больных свежей гонореей можно использовать определение уровня в крови и моче Эд, а у больных хронической гонореей - Э2, Эу, гестагенов, суммарных 17-КС в качестве критериев для оценки течения беременности и исходов родов.
2.При снятии с диспансерного учета больных свежей и хронической гонореей во П триместре беременности рекомендовано
в качестве прогностических тестов для оценки течения беременности и исходов родов определение в крови и моче Эд и геста-
- 23 -
генов, а у больных хронической гонореей и ПРД.
3. Для улучшения функционального состояния гормонального звена ФПС показано включение в комплексную терапию гонореи у беременных женщин ночшш (папаверина) и димедрола, снижающих также частоту осложнений беременности и родов.
СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Особенности клинического течения гонореи у беременных женщин.- ЭС - Деп в ШШ МЗ СССР 22.09.87 г. № 14230.
2.Состояние функциональной системы "мать-плацента-плод" у беременных, больных гонореей // Вести.дерматологии и венерологии.- 1990.- Л 10.- С.49-52.
3.Гормональные параметры функционального состояния ф>то-плацентарной системы у беременных женщин, больных гонореей, и изменение их под влиянием этиотропного лечения.- 7с.- Деп. в НПО "Союзмединформ", 4.02.91 г. № Д-20895.
4.Особенности гормонопоэза у беременных женщин,больных свежей и хронической гонореей.- В кн.: IX Всесоюзный огезд дермато-венерологов / Тез.докл.-Москва.- 1991.- С.62-63.
5.Особенности течения беременности и исход родов у женщин больных свежей и хронической гонореей,- В кн.: IX Всесоюзный съезд дермато-венерологов / Тез.докл.- Москва,- 1991.-С.63.
6.Влияние этиотропного лечения гонореи у беременных на функциональное состояние гормонального звена фетоплацентар-ной системы.- В кн.: У Республиканский съезд акушеров-гинекологов / Тез.докл.- Брест.- 1991.- С.165-166.
Подписано к печатиАГфорыаг 60x84 1/16.
Усл. печ.л. /, о Тира* /е?£> экз. Бесплатно. Баназ ¿5о1 ППП БелНИИНГЙ. 220004, Кинсн, пр. Маверова, 23.